A+ R A-

01 _Diagnosi automatica

 

Sono un paio di giorni che mi frulla in testa un ragionamento: e se io l'Ictus cerebrale non lo avessi proprio avuto ? Forse un po' si troppa fretta in anamnesi al ponro socorso, orse una direttrice scelta per default, sebbene tradirsi fosse molto facile ? A me la Sclerosi mulkripla venne diagnosticat nl 2009, sopo quattro anni si indagini dueantw i quali aono passato da bevirore compulsivo, siringomielico ed lla fine la diagnosi corretta. Quindi un paiente arriva al pronro doccorso autonomamente, passa il triage  viene intervistato da un operatore che lo rindiizza ad uno defli ambulatori liberi in base alla parologia sgnalata dl paziente. Io, riportai ldel'evento accadutomi poche dedine di minuti prima e cioè che improvvisamente sono caduto in bagno, senza pevviso di sorta e come un sacco di patate. Faccio presente che sono portatore di sclerosi multipla ma la diagnodi pventiva di ictus crebrle è già stata fatta. Tutto nasce dalla visita di un medio di mediina gnerale chwe ipotizza una vasculopatia e mi invita ad seguire defli ecocolordoppler agli arti ed alla carotidi.

 

02 _Il medico di Medicina Generale

6 Mggio2018 Visita edel Medico internista

anamnesi:


Egr collega, preg.mo M.D.B.
hó vistato in dataodiernail Tuo pz, che, con.storia complessa - neoplasia laringea operata e radiotrattata, ipotiroidismo post radio, sclerosi multipla in follow- up a Mirano , broncopatico cronico, vasculopatia sovraortica, esiti ictali con deficit residuo dx nel post operatorior pregressa tvp arto infsx- denuncia sensazione di irritazione disestesia arti inferiori bilateralment con necessità di porre i piedi al caldo o al freddo con neuropatia.

documentata,discinesia esofagea in dilatazioni a Pd, non riposa qer tale sintomatologia. Alla notte e dorme solo con uso di Lendormin. Continua a fumare come unico vizio personale. 


Obiettivamente tracheostomizato, protesi fonatoria, esiti di plurimi atti operatori al collo, ptosi palpebrale sx, andatura lenta su base allargata ed incerta, bronchi alla ascoltazione toracica. tasche per neurostimolatori impiantabili sottocute,

Toni cardiaci lontani in sequenza ritmica, ginecomastia dx

Anomalo sviluppo delle dimensioni delle mammelle nell'uomo. Il conseguente rigonfiamento del torace dona al petto un aspetto tipicamente femminile

, addome piano e trattabile, peristalsi valida, fegato a2 cm
dall'arco non dolente, riflessi torpidi arti inferiori con disestesia al tocco
tibio tarsica bilaterale, soffio periombelliale bilaterale, soffio femorale bilaterle, polsi pedidi dubbi, tibiali posteriori assenli a dx, cute calda

CONCLUSIONI:


a mio awiso il dolore agli arti inferiori ha doppia genesi neuropatia sensitiva e arteriopatia obliterante Necessità di ecocolordoppler arterioso aa.ii. per studi necessità/possibilità di rivascolarizzazione (dx>sx?)
restano valide le precedenti diagnosi, concordo con I'approccio terapeutico suggerito dal collega neurologo dott.ssa Sparta'.resto a disposizione per quanto di necessità e porgo cordiali saluti

04 - l'anamnesi di riferimenro

7/12/2018

VISITA NEUROLOGICA
Viene a visita di controllo
Esiti di laringectomia (K) nel 2011, 3 interventi di cui I'ultimo nel 2011 con completa laringectomia . conasporatazione linfonodi laterocervicali dx. per ripresa di malattia. Dopo I'ultimo intervento di laringectomia del 2011 ha presentato arresto cardio circolatorio Come esiti residuavano ptosi in in OD , deficit centrale del facciale dx e tremori all'arto superiore dx.

 

Altra complicazione fu TVP arto inferiore sinistro per cui fu posto in terapia'con Coumadin . Nel 2012 radioechemioterapia. Pregressa esotossicosi .

Ricovero nel 2009 presso il nostro reparto in cui ha effettuato rachicentesi con esame liquor positivo per sintesi di lgG ; lgG Oligoclonali . Veniva,posta diagnosi di sclerosi multipla primaria progressiva e consigliato Azatioprina che il paziente ha as$unto solo per 2 mesi . 


Seguito poi a Mestre fino a fine 2017 . Seguito inizialmente dal dott Haefple poi dal dott Gastaldo

obiettività :

minimo impaccio fini movimenti mano dx, plantare in flessioe bilat , riflessi prevalenti alll'arto superiore dx ; marcia líevemente atassica , ll paziente accusa algie arti inferiori con crampi dal2004 , nel 2006 impianto di elettrostimolatore con espianto nel 2008 per asenza di beneficio .Ha provato Lyrica ma con effetti collaterali , gabapentin senza beneficio , lniziato nel 2016 palexia conprogressivo incremento della posologia , Rivotril assunto nel2O12.


Ultimo controllo nel settembre 2017 ( dott Gastaldo) studio neurofisiologico di agosto 2017:anomalie demileinizzanti della vie ottiche e anomali della via somatosensoriale (asqenza di risposta corticale per stimolazioen arti inferiori ) . Alla RMN

2 nuove lesioni corticali in sede parietale e occipitale a destra positive in diffusione .

Obiettivamente

marcia atassica ipopallestesia distale non deficit motori .


EDSS2,5-3  

Paziente deambulante, ma sono presenti deficit neurologici evidenti in diversi sistemi funzionali (motorio, sensitivo, cerebellare, visivo, sfinterico) di grado lieve-moderato, con un impatto parziale sull’autonomia.

. Consigliava accertamenti fra cui Eco Doppler TSA che evidenziava stenosi critica della
carotide interna di destra trattata con STENT in data 12/12/1018 .
Visto dalla dottssa Mene... in data 8/12/2018 marcia su base allargata con note atassiche ,
difficoltosa su punta e talloni forza buona , Nervi cranici n.d.p.
Ha ripetuto in data 5103118 RMN cerebrale : non variazioni ris petto I'esame del 16/081/2017. RMN
cervicale non evidenti alterazioni focali del segnale del midollo
;
Continua a lamentare algie agli arti inferiori , formicolii alle mani e piedi da anni. Per tale sintomatologia
ha provato vari farmaci fra cui anche Cannabis prescritte dal dott. Muscari 5+5+8 ma ha sospeso il farmaco perche si sentiva stordito .
Attualmenteinterapia con:Eutirox200mg/die;

Cardioaspirinlc;

Cymblata60mglc;

Lendormin ,25 1c la sera.


Ha eseguito in passato esami elettromiografici I'ultimo in agosto 2017. a Mestre.
Esame neurologico :

Marcia un po' cauta con qualche lieve incertezza anche nel dietrofront , marcia possibile sulle punte e sui talloni , non Romberg , non Mingazzini I nè ll ,. forza ben espletata , la flessione forzata del piede provoca crampi , riflessi non evocabili agli arti inferiori , torpidi agli arti superiori , plantare in accennata flessione bilat , ipopallestesia di grado marcato distale arti inferiori , nella norma agli arti superiori , nervi cranici : lieve ipocinesia emibocca destra , claude B. Honer in OD ,(preesistente) fundus n.d.p.

Consiglio controllo EMG arti inferiori per VCM e VCS, Già prenotatao controllo Eco doppler TSA.Aggiungerei alla terapia in atto

Contramal gocce 10 gtt x 2ldie ( mattina -sera )

eventualmente può aumentare a 10gttx3.

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