La luce UV

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1854994/

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In caso di pandemia di influenza, in cui potrebbero mancare vaccini efficaci e farmaci antivirali, interrompere la trasmissione ambientale del virus dell'influenza sarà l'unica strategia praticabile per proteggere il pubblico. Discutiamo 2 di tali modalità, respiratori (maschere per il viso) e luce ultravioletta (UV). In gran parte trascurato, la potenziale utilità di ciascuno è sottovalutata. L'efficacia delle maschere monouso può essere aumentata sigillando i bordi della maschera sul viso. Le maschere riutilizzabili dovrebbero essere immagazzinate, poiché la fornitura di maschere usa e getta si rivelerà probabilmente inadeguata. La luce UV, diretta dall'alto, può essere utile negli ospedali e nelle case di cura.
POLITICA SULLA SALUTE PUBBLICA PER L' influenza si è concentrata sulla vaccinazione e sugli agenti antivirali per la profilassi e la terapia.

Entrambe le modalità concedono la penetrazione virale dell'ospite. L'interruzione della trasmissione, prima che il virus abbia invaso il corpo, ha ricevuto scarsa attenzione. Esaminiamo 2 modalità potenziali per quest'ultima. Le maschere per il viso (respiratori) hanno ricevuto in gran parte un preavviso da parte dei responsabili politici e sono generalmente ritenute, nella migliore delle ipotesi, di valore solo modesto.

1 La luce ultravioletta (UV) è stata ampiamente ignorata. La potenziale utilità di ciascuno è sottovalutata. In caso di pandemia in cui potrebbero mancare vaccini efficaci e farmaci antivirali, l'interruzione della trasmissione ambientale del virus sarà l'unica strategia praticabile per proteggere il pubblico.
MASCHERE VISO
I respiratori (N – 95 e N – 100; entrambi disponibili in commercio) sono maschere progettate per proteggere l'utilizzatore dai pericoli per inalazione, al contrario delle maschere chirurgiche, progettate per proteggere gli altri dai contaminanti generati da chi lo indossa. Nella discussione che segue, l'uso della parola maschera si riferisce solo al primo.

I respiratori furono descritti per la prima volta da Plinio nel I secolo d.C. Le vesciche di animali essiccati sono state utilizzate come maschere protettive dai lavoratori nella produzione di coloranti per prevenire l'inalazione di polvere di vermiglio, un pigmento contenente solfuro di mercurio. 2 I filtri respiratori attuali sono generalmente realizzati in feltro di lana polipropilene o carta in fibra di vetro. Le particelle si scontrano e si intrecciano in queste fibre non tessute. 1 Un altro meccanismo per i media filtranti può essere la carica elettrostatica che hanno queste fibre, che attraggono e trattengono particelle caricate in modo opposto. 1 Il virus dell'influenza ha cariche ai suoi picchi di emoagglutinina. 3

In teoria, i respiratori N-100 sono efficaci al 99,999% nel filtrare particelle di dimensioni superiori a 120 nm. 4 I respiratori sono efficaci anche contro particelle di dimensioni molto più ridotte (ad es. 40-50 nm). 5 Il virus dell'influenza ha dimensioni comprese tra 80 e 120 nm.

I respiratori N-95, che sono meno efficaci dei respiratori N-100, sono stati segnalati come protettivi nel prevenire la trasmissione del virus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS) (dimensione 100 nm), ma l'uso di queste maschere non è riuscito prevenire un gruppo di casi in 1 ospedale.

Se si presume che l'influenza sia trasmessa da goccioline respiratorie (dimensioni> 10 μm, che cadono immediatamente a terra) piuttosto che dagli aerosol (dimensioni <10 μm, che rimangono sospese nell'aria per lunghi periodi di tempo), la supposizione può essere che mantenere una distanza di sicurezza può ovviare alla necessità di una maschera. Si afferma che la gamma di tali goccioline non è generalmente superiore a 3 piedi 1 , 9. Non siamo in grado di individuare la scienza di base dietro tale affermazione. Sembra derivare da una citazione di Chapin nel 1910. 10 Esiste un corpus di letteratura scientifica tedesca degli anni Novanta dell'Ottocento che, a parte la curiosità storica (e tradotta) 11, è stata trascurata. Laschtschenko ha scoperto che parlando di batteri vitali spruzzati 6 m (circa 20 piedi).12 Koeniger ha ripetuto lo studio e ha scoperto che anche sussurrando batteri spruzzati ( Bacillus prodigiosus ) 7,4 m (circa 24 piedi) e una miscela di tosse, lingua e starnuti trasportavano batteri 12,4 m (40 piedi). 12 Le misure erano le lunghezze massime consentite dalle 2 stanze in cui venivano condotti gli esperimenti. 12 Queste dimostrazioni possono essere tedesche. Da questi rapporti molto vecchi, la distinzione tra goccioline respiratorie e aerosol può essere più evidente che reale. Quando una gocciolina respiratoria cade a terra, la porzione acquosa evapora rapidamente, ma la porzione batterica o virale rimane. Teoricamente, una particella virale, se rimane praticabile, potrebbe essere trasportata dal vento o rereolizzata dai disturbi del suolo.

Contagioso come una gocciolina respiratoria, aerosol o entrambi, non ci sono stati studi controllati per studiare l'efficacia dei respiratori nel prevenire la trasmissione dell'influenza A. 13 Inoltre, mentre i respiratori potrebbero essere fondamentali nel mitigare una pandemia, diversi fattori possono avere un impatto negativo la fattibilità del loro uso.

Penetrazione
Il meccanismo di filtraggio del respiratore è il facciale. Le maschere N-95 sono così chiamate perché classificate per impedire al 95% di aerosol di particolato di penetrare nella maschera. Gli aerosol di particolato su cui sono state testate le maschere N – 95 (e N – 100) sono particelle di cloruro di sodio non caricate, con dimensioni di 0,3 μm. La logica per il test contro particelle di queste dimensioni specifiche è che le particelle di questo diametro sono state tradizionalmente considerate le più penetranti attraverso il filtro. 2 Tale ipotesi, tuttavia, sembra essere errata. Un recente rapporto afferma che sono le particelle nell'intervallo da 40 a 50 nm che sono le più penetranti attraverso i respiratori N-95, con una protezione del 94% ad un tasso di inalazione di 85 L / min di aria. 5

Sebbene le velocità di filtrazione estremamente elevate utilizzate nella classificazione dei respiratori esagerino lo stress che, nell'uso normale, verrebbe posto sul filtro, esiste un problema teorico nella logica alla base dei respiratori N-95. Supponiamo che una maschera N-95 funzioni meglio della sua valutazione e ad un tasso di inalazione sedentaria blocchi il 98% dei bioaerosol con cui è confrontata. Ci resta ancora il 2% che penetra attraverso il filtro, per essere inalato da chi lo indossa. Che si tratti di tubercolosi, influenza, morbillo o vaiolo, non conosciamo la concentrazione di bioaerosol patogeni nell'ambiente, né conosciamo la dose minima infettiva per questi agenti patogeni.

Pertanto, il respiratore N-100, efficace al 99,999%, è probabilmente un dispositivo di protezione più prudente. Il costo al dettaglio, tuttavia, è circa 10 volte quello di un respiratore N-95.

Perdita
La suddetta efficacia per i respiratori è idealizzata. Le misurazioni su cui si basavano queste classificazioni sono state fatte su manichini, con un sigillo impermeabile applicato tra la maschera e la faccia dei manichini. La realtà è abbastanza diversa. La perdita, anche quando la maschera è stata testata in modo adeguato sul viso di chi lo indossa, si verifica attorno ai bordi della maschera. 1

Nel tentativo di realizzare una tenuta ermetica, sono richiesti test di idoneità in ambito sanitario. Questo test utilizza tecnici qualificati per somministrare soluzioni come saccarina, isoamil acetato ("olio di banana") o denatonium benzoato (Bitrex). La presenza di sensazioni (gusto, irritazione o olfatto) dimostra la mancanza di un sigillo efficace.

La penetrazione totale (penetrazione diretta attraverso il filtro N – 95 e attorno al margine del viso) è stata misurata in 25 partecipanti umani per 21 diversi modelli di respiratori N – 95. In assenza di test di adattamento riusciti, l'esposizione alle particelle sospese nell'aria è stata ridotta, in media, a solo il 33% del livello ambientale. 14 Con esito positivo dei test di adattamento, l'esposizione media è stata del 4% del livello ambientale. 14

Secondo gli standard dell'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro, il livello netto di protezione previsto offerto da un respiratore N-95 testato con successo è quello in cui la concentrazione di contaminanti nell'aria all'interno del respiratore (cioè, tra la maschera e il viso) è inferiore o pari al 10% dei livelli ambientali. 14 In quella norma è implicito il presupposto che questo livello di perdita sia irrilevante; non possiamo trovare dati a supporto di tale presupposto.

Il test di idoneità richiede tempo e, nel contesto sanitario, richiede un tecnico. Il test in genere prevede lo stampaggio della maschera fino al completamento di un sigillo. Coffey et al. 15 hanno scoperto che la maggior parte delle persone non può essere adeguatamente testata per i respiratori N-95 disponibili in commercio.

Inoltre, non è chiaro se l'utilità dei test di adattamento si estenda oltre un singolo utilizzo. Non siamo riusciti a trovare alcuna misura dell'efficacia del filtro con la rimozione e la riapplicazione immediata del respiratore, né siamo riusciti a trovare alcun dato per supportare la supposizione che il test di adattamento in 1 modello di maschera venga trasferito in altre maschere della stessa marca e modello. Inoltre, non siamo stati in grado di trovare valutazioni di efficacia dopo un uso prolungato. La faccia non è una superficie statica; per esempio, il movimento della mascella da deglutizione, smorfie facciali o parlare probabilmente altera il sigillo. Anche se tutte queste variabili sono trascurabili, c'è ancora l'effetto della gravità che si abbassa sulla maschera.

Esistono 2 possibili opzioni che possono correggere la perdita attraverso un sigillo incompleto. Un respiratore monouso N-100 modellabile è stato sviluppato con un sigillo adesivo. 16 Dichiara (non pubblicato) un'efficacia di filtrazione superiore al 99,9% e una penetrazione inferiore allo 0,05% a 30 L / min per particelle a 0,3 μm. 16 Il costo non è stato reso noto.

Una soluzione ovvia al problema delle perdite sarebbe quella di ricoprire il margine della maschera e l'interfaccia della pelle del viso di un respiratore N – 95 o N-100 con un gel, una pasta o una sostanza come vaselina o crema fredda cosmetica. L'efficacia di questa misura non è stata testata né è stata esplorata la durata del sigillo e l'effetto del sudore e così via.

Disponibilità
Supponendo un sigillo competente, i respiratori N – 95 e N – 100 possono intercettare i virus durante l'inalazione. Tuttavia, sono usa e getta e sono classificati per essere utilizzati una sola volta. Una fornitura adeguata in presenza di una pandemia, quindi, è problematica. A Taiwan, durante lo spavento della SARS, le maschere N-95, che avrebbero dovuto vendere al dettaglio per non più di 85 centesimi al pezzo, andavano a $ 20. 17

Per estendere l'offerta, è necessario rispondere a diverse domande. Per quanto tempo queste maschere possono essere indossate e rimanere efficaci? 1 Con il tempo, l'accumulo di umidità provoca una significativa resistenza respiratoria. Queste maschere possono essere risterilizzate? Ad esempio, posizionare la maschera in un forno a microonde ucciderebbe i virus sulla maschera senza denaturare la maschera? Candeggina funzionerebbe? Il rischio di trasmissione del contatto derivante dalla manipolazione di una maschera contaminata e carica di virus sembrerebbe essere la stessa per rimuovere la maschera per lo smaltimento da sola o per la risterilizzazione. Esistono tuttavia pochi incentivi finanziari per i produttori di respiratori per stabilire la riusabilità di questi prodotti e vi è un disincentivo giuridico in termini di potenziale responsabilità. 1Le indicazioni dei produttori indicano che è probabile che le maschere facciali si degradino con il tentativo di sterilizzazione. 1 Sfortunatamente, le maschere per il viso sono considerate un argomento banale e hanno suscitato scarso interesse accademico.

Una soluzione al problema di fornitura inadeguata e sigilli inadeguati potrebbe essere respiratori riutilizzabili. Questi dispositivi elastomerici hanno parti frontali che possono essere pulite e riutilizzate, e la National Academy of Sciences ha ipotizzato che potrebbero essere preferibili per lo stoccaggio su respiratori N-95. 1 Il costo al dettaglio è di US $ 7,50. Il loro media filtrante, una cartuccia sostituibile, blocca la penetrazione del 98% di aerosol di particolato. 18 La cartuccia, quando non è più adatta all'uso, non è classificata per essere pulita o decontaminata, 1 ma questo non è stato studiato. Chi lo indossa può facilmente eseguire un controllo della vestibilità prima di ogni utilizzo, inspirando ed espirando, bloccando, con i palmi delle mani, rispettivamente le porte di inspirazione ed espirazione. 2 Un obiettivo pratico sarebbe quello di produrre una capacità di filtraggio nella cartuccia per un telaio elastomerico che corrisponda a quello del respiratore N-100 e escogitare un meccanismo per risterilizzare quella cartuccia.

Ci sono problemi che limitano l'utilità delle maschere. Le maschere sono scomode, in particolare quando fa caldo, e possono essere impossibili da indossare per le persone con malattie polmonari croniche. Mangiare e bere richiedono la rimozione della maschera. Ancora più importante, le maschere non sono prodotte per i bambini e, se lo fossero, i bambini probabilmente non li terrebbero attivi.

Tuttavia, le maschere competenti potrebbero rivelarsi vitali nel controllo di una pandemia che travolge il nostro sistema sanitario e paralizza le nostre città. La disponibilità di maschere potrebbe consentire un certo grado di fiducia nel proseguimento dei servizi essenziali. Le maschere hanno una durata indefinita e potrebbero essere fondamentali nel rispondere a un potenziale evento microbico bioingegnerizzato, come il vaiolo e la tularemia. È fondamentale garantire una fornitura adeguata e prontamente disponibile di maschere.


PROTEZIONE PER GLI OCCHI
Un possibile portale di accesso generalmente trascurato è la congiuntiva. Tale portale è stato riportato per alcuni ceppi di influenza, 19 e il virus H7N7, in particolare, ha causato molti casi di congiuntivite nell'uomo. 20 Si ipotizza che questa modalità di ingresso possa essere operativa anche in alcuni casi di vaiolo. 21 Non è chiaro se la congiuntivite sia una conseguenza dell'atterraggio di particelle virali aerosolizzate sulla superficie oculare o una conseguenza del trasferimento attraverso le mani o le fomiti. Se la congiuntiva è un importante portale di accesso per l'influenza A, gli occhialini da nuoto di tipo aspirante potrebbero essere una misura prudente per prevenire la trasmissione della malattia.
FOMITI (Si parla di fomiti quando la fonte di contagio sia il contatto con materiale contaminato (aghi infetti, indumenti, asciugamani, materiale vario od altro) che passando dal malato al sano ne produce l'infezione.)
Non è noto se anche l'influenza A sia trasmessa dai fomiti, ma ci sono prove a sostegno di questa premessa. 13 L' influenza A è stata rilevata su una vasta gamma di fomiti nelle case e nei centri diurni. 22 Il virus sopravvive fino a 48 ore su superfici dure non porose (acciaio inossidabile e plastica) e per meno di 8-12 ore su tessuti e tessuti. 23 Non è stato studiato se la disinfezione delle superfici (come le maniglie delle porte) si rivelasse utile o futile.

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LUCE UV
Wells, lavorando con Escherichia coli , ha scoperto che la luce UV può sterilizzare aerosol infettivi. 24 La luce UV è una radiazione elettromagnetica con una lunghezza d'onda inferiore a quella della luce visibile. La luce UV è classificata come composta da 3 bande di lunghezze d'onda, ognuna delle quali ha proprietà diverse. Il novantanove percento della luce UV che raggiunge la superficie terrestre è UV-A (400–320 nm). L'UV-B (320–290 nm) è responsabile dell'abbronzatura della pelle e delle scottature solari e con una lunga esposizione può causare neoplasie e cataratte della pelle. 24 UV-C (290–100 nm) ha la più alta energia delle bande di luce UV. 24L'intervallo germicida primario per la luce UV è compreso tra 260 e 254 nm, compreso nella banda UV-C. La teoria dietro l'uso della luce UV per disinfettare l'aria è che le infezioni respiratorie possono essere diffuse da aerosol sospesi.

A differenza dell'atmosfera esterna, dove gli aerosol vengono rapidamente diluiti, gli aerosol possono rimanere sospesi e, in un'alta concentrazione relativa, intrappolati nell'aria di edifici chiusi per lunghi periodi di tempo. Per applicare l'irradiazione UV nelle stanze, gli apparecchi UV sono stati sospesi da pareti o soffitti e diretti in orizzontale per irradiare solo l'aria sopra il livello della testa, cioè sopra 6,5 ​​piedi. Tali apparecchi non espongono gli occupanti alla luce UV. L'aria superiore e inferiore si mescolano a causa delle correnti di convezione relative ai gradienti di temperatura. Anche senza ventilatori, vi è uno scambio d'aria completo tra l'aria superiore e inferiore all'interno delle stanze ad una velocità di 95 volte all'ora. 25 L'effetto germicida della luce UV, tuttavia, diminuisce con umidità superiore al 70% ed è basso con umidità superiore all'80%. 27Gli aspetti tecnici sono stati descritti altrove. 27 , 28

Diversi studi furono intrapresi negli anni '40 per testare l'uso della luce UV nella prevenzione delle infezioni respiratorie trasportate dall'aria, con 1 studio positivo e 3 studi negativi. Lo studio positivo ha coinvolto un focolaio di morbillo in un sistema scolastico rurale. 29 Gli studi negativi hanno coinvolto scuole e comunità in cui si è molto mescolata al di fuori dell'area irradiata UV e in cui la maggior parte della giornata è stata trascorsa senza esposizione a un ambiente trattato con UV-C. 30 - 32

I sostenitori dell'irradiazione UV sostengono che ci si può aspettare che l'UV funzioni solo nel sito in cui viene applicato, e quindi è pratico solo per coloro che saranno in gran parte confinati in un singolo sito, come i pazienti ospedalieri e delle case di cura. 24 Esistono prove a sostegno di questa posizione. McClean, nel 1957, installò le luci UV nell'edificio principale dell'Ospedale Affari Veterani di Livermore (California). 33 Dei 209 pazienti in quell'edificio, l'incidenza dell'influenza era del 2%. In confronto, in 396 pazienti che vivevano in edifici di controllo vicini e non irradiati, l'incidenza era del 19%.

Sebbene l'uso clinico pratico della luce UV come mezzo per disinfettare l'aria di virus e batteri respiratori sia incerto, l'azione virucida e battericida, di per sé, non è in discussione. Studi in vitro dimostrano chiaramente che la luce UV inattiva il 99,99% degli aerosol del virus dell'influenza. 34 L' irradiazione UV viene utilizzata commercialmente nel trattamento delle acque reflue e dell'acqua potabile 35 e viene utilizzata per pastorizzare i succhi di frutta. Le lampade al vapore di mercurio che emettono UV-C vengono abitualmente utilizzate per sterilizzare aree di lavoro e attrezzature in strutture e laboratori medici. UV-C è risultato efficace nella sterilizzazione dei prodotti sanguigni. 36 L'applicazione della luce UV come difesa del bioterrorismo è stata sollevata altrove. 37

L'energia richiesta per l'azione germicida, nonché gli effetti avversi, è un prodotto dell'intensità e del tempo delle radiazioni. Alcuni secondi di radiazione ad alta intensità, o diverse ore di radiazione a bassa intensità, possono produrre la stessa quantità netta di radiazione e azione germicida. 38 Inondazioni di una stanza sopra un'altezza di 6,5 piedi con radiazioni UV ad alta intensità sono state trovate per mantenere l'esposizione della pelle e degli occhi ben entro il raggio di sicurezza. 39

Alle lunghezze d'onda UV germicide, le basi di timina adiacenti si dimmerizzano, rendendo il DNA e l'RNA virali o batterici incapaci di replicarsi. 40 Le lampade germicide in genere emettono UV-C a 16000 μW s / cm 2 . 41 L'UV-C solare viene ritenuto completamente assorbito dall'ozono dell'atmosfera e non raggiunge la superficie terrestre. 42 , 43 Prove recenti, tuttavia, dimostrano che l'UV-C, infatti, penetra attraverso l'atmosfera fino al livello del mare, con un'intensità di 0,004 μW s / cm 2 (2,4 × 10 _7 J / cm 2 oltre 60 s) . 44

È stato a lungo un enigma il motivo per cui, nei climi temperati, l'influenza si verifica nelle epidemie solo nei mesi invernali, 45 perché cessano le epidemie prima che tutte le persone sensibili siano state infettate e perché focolai di influenza si siano verificati contemporaneamente in siti geografici a grandi distanze l'una dall'altra, dove il contatto diretto tra tali siti non era possibile. 3 Il mistero è stato tale che 1 diario stimabile ha pubblicato una teoria che sostiene i virus dallo spazio, attraverso la polvere cosmica, come responsabili delle epidemie di influenza. 46

La minima quantità di UV-C che raggiunge il suolo è probabilmente insufficiente per avere un'azione deleteria sul DNA virale e probabilmente non tiene conto del verificarsi stagionale di epidemie nei climi temperati. L'UV-B ha anche attività antivirale, molto più debole dell'UV-C, ma costituisce l'1% dello spettro luminoso che penetra nell'atmosfera terrestre. Come tale, è esponenzialmente più abbondante di UV-C a livello del suolo, di 6 ordini di grandezza. Una diminuzione dei livelli di UV-B (dall'inquinamento atmosferico) è stata teorizzata come un fattore nell'epidemia di influenza aviaria. 47

Anche se pienamente efficace nell'aria irradiata a rapida sterilizzazione, l'UV-C non è una panacea. C'è un intervallo di tempo per il completo ricambio d'aria nelle stanze trattate, anche se meno di 1 minuto, e una singola tosse da un individuo infetto ripristina l'orologio. Tale ritardo potrebbe essere una finestra di opportunità per la trasmissione del virus.

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CONCLUSIONI
Le modalità proposte in questo articolo, maschere per il viso e luce UV-C, sono chiaramente una strategia inferiore rispetto a un vaccino efficace e agli agenti antivirali per l'influenza A. Ciò che viene offerto qui è un piano B, dovrebbe pianificare un fallimento A. La tattica proposta è quella di "bloccare e bruciare": maschere per bloccare e irradiazione UV per bruciare il patogeno virale. L'obiettivo è attaccare il virus nell'ambiente, piuttosto che nel paziente.

Queste misure possono funzionare, ma i dati clinici a supporto sono limitati. Ulteriori studi, tuttavia, non dovrebbero essere difficili o particolarmente costosi da svolgere. Ad esempio, rispetto alle maschere monouso, le stesse tecniche utilizzate nei test di adattamento di routine potrebbero essere intraprese per le maschere in cui il margine è rivestito con un gel. Un risultato positivo, rispetto ai controlli non patinati, fornirebbe una validazione presuntiva per la strategia. In situazioni ad alto rischio (ad esempio, entrare nella stanza di un paziente con tubercolosi cavitaria), tale applicazione è probabilmente giustificata anche senza dati di supporto. A meno che uno non specifichi che l'applicazione di vaselina può denaturare la maschera o causare uno scivolamento, ci sono poche ragioni per non tentare di sigillare la perdita. Per quanto riguarda una possibile pandemia, come notato prima, le maschere monouso sarebbero presto scarseggiate.

La luce UV garantisce inoltre un riesame. Ignorando la prospettiva dell'influenza aviaria che si trasforma in una pandemia di stile del 1918 e trascurando lo spettro di un virus influenzale deliberatamente bioingegnerizzato,  abbiamo ancora la quasi certezza di epidemie annuali di influenza che si traducono in una media annuale di 36000 morti solo negli Stati Uniti. 1 L'efficacia del vaccino antinfluenzale varia di anno in anno, in base al grado di somiglianza antigenica tra il vaccino e il virus circolante. Anche se ben abbinato, l'efficacia è incompleta. Tra gli anziani nelle case di cura, "il vaccino può essere efficace per il 50-60% nella prevenzione del ricovero in ospedale influenzale e per l'80% nella prevenzione della morte, sebbene l'efficacia nella prevenzione della malattia influenzale vada dal 30% al 40%". 49L'installazione di luci UV nelle case di cura e negli ospedali potrebbe essere un contributo significativo. Non dovrebbe essere difficile installare luci UV in tali situazioni e confrontare l'incidenza dell'influenza con i controlli.

Le modalità qui discusse, maschere per il viso e luce UV, sono state ampiamente trascurate. Sono modesti e lontani dall'avanguardia della scienza. Tuttavia, offrono il potenziale per mitigare una pandemia potenzialmente incontrollabile. Ci auguriamo che questa breve recensione stimoli l'interesse della ricerca e attiri l'attenzione dei responsabili politici per consentire una più ampia attuazione del loro uso come misure di sanità pubblica.
Gli autori ringraziano Joan B. Goode, Jonathan Schwartz, Gerd Eckstein, PhD, Aysel Gezik, Jacqueline Bowles, MD, Giulia Michelini, MD, Wendell Ching, MD, Arthur Gomez, MD, Sami Zakzook, MD, Diane Suzuki, MD, Eric Cheng, MD, Jitendra Kuckreja, PA-C, Ronald Tomas, MD, Rumi Cader, MD e Shirley Oles.


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